ANKIETA DLA KANDYDATA DLA KANDYDATA NA CZŁONKA

ANKIETA DLA KANDYDATA NA CZŁONKA

Związku Szlachty Polskiej

APPLICATION FOR MEMBERSHIP

of The Confederation of the Polish Nobility

1. Imiona (Name) _____________________________________________________________

2. Nazwisko w pełnym brzmieniu ¹⁾(Full Surname) For married woman - maiden surname as well as currently used surname

__________________________________________________________________________

3. Herb (Coat-of-arms) ___________________________________________________________

4. Data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat) (Date and place of birth) please enclose copy
of birth act obligatory

__________________________________________________________________________

5. Miejsce zamieszkania, telefon (Address, telephone) ___________________________________

__________________________________________________________________________

6. Wykształcenie, zawód wykonywany (Education, job) __________________________________

__________________________________________________________________________

7. Ojciec – imiona, data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat)
FATHER - names, surname, date and place of birth (location, parish, district, province) - photocopies of the
Certificate of Birth or Certificate of Baptism or any other personal data documents are compulsory.

__________________________________________________________________________

7A. Dziadek – imiona, data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat)
         GRANDFATHER (Father's Father) - names, surname, date and place of birth (location, parish, district, province)
         - please attach photocopies of the Certificate of Birth or Certificate of Baptism or any other personal data
         documents if possible.

__________________________________________________________________________

7B. Pradziadek (ojciec dziadka) – imiona, data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat)
         GREAT-GRANDFATHER (Patrimonial Grandfather's Father) - names, surname, date and place of birth (location,
         parish, district, province) - please attach photocopies of the Certificate of Birth or Certificate of Baptism or any
         other personal data documents if possible.

_________________________________________________________________________

8. Matka – nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia
MOTHER - name, maiden surname, date and place of birth)

__________________________________________________________________________

8A. Babka i Prababka – imiona, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia – jeśli znane

GRANDMOTHER (Grandfather's wife) and GREAT-GRANDMOTHER (Great-grandfather's wife) - names, surname,
date and place of birth if available.

__________________________________________________________________________

9. Posiadane dokumenty stwierdzające pochodzenie szlacheckie (w przy- padku posiadania
w/w prosimy o przesłanie ich fotokopii lub kserokopii.
(Please submit copies of any available documents proving the noble status of your family.

__________________________________________________________________________

9A. Inne źródła stwierdzające szlachectwo ²⁾
(other sources of information concerning noble status of the family)
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. . Informacje dotyczące przodków (ich dane osobowe, urzędy, ewentualnie posiadane dobra
ziemskie lub nieruchomości, dokładna lokalizacja, itp.) ²⁾(Information concerning noble ascendants - their names, offices, possibly - lands, properties, mansions, etc.
owned by family in the past)

_________________________________________________________________________

11. Zainteresowania (Hobbies) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Znajomość języków obcych (Foreign languages spoken) ________________________________

________________________________________________________________________

13. Przynależność do organizacji politycznych, społecznych, gospodarczych i konspiracyj-
nych w całym okresie życia i pełnione w nich funkcje
(Present or past membership in political, social, clandestine or other organisations).

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         Powyższe informacje są wedle mojej wiedzy zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
       (I affirm to the best of my knowledge that the answers that I have given to the above questions
     are true and correct).

....................................................................................................................................................

Place, date Signature

__________________________________________________________________________

¹⁾For married woman - maiden surname and currently used surname

²⁾In lack of space - please turn the page or use additional sheet.