Formulaire de l'Association de la Noblesse Polonaise

Formulaire

l'Association de la Noblesse Polonaise

Les données comprises dans le formulaire ci- dessous seront recueillies, utilisées, enregistrées uniquement dans le but de la réalisation des activités statutaires comme données personnelles du membre.

Les données ci- comprises ne seront pas présentées aux personnes tierces.

La mise à portée des données ci- dessous a une personne tierce exige inévitablement l’ accord indiscutable au préalable par écrit de la personne concernée.

La personne ayant marqué ses données a le plein droit de contrôle, d’ actualisation et de vérification.

1. Prénoms ____________________________________________________________

2. Nom dans sa teneur pleine ^{1)
_______________________________________________________}

______________________________________________________________________

3. Blason ______________________________________________________________________

4. Appellation ²⁾________________________________________________________

5. Date et lieu de naissance _______________________________________________

_____________________________________________________________________

6. Lieu de résidence, téléphone, e- mail _____________________________________

_____________________________________________________________________

7. Formation,profession _________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Pere - prénoms, nom date et endroit de naissance (ville, paroisse, conté, région)
- nous vous demandons de bien vouloir joindre une copie de l' acte de naissance,
ou celui de bapteme, ou autres documents métricaux

_____________________________________________________________________

9. Grand pere - (lignée mâle) prénoms, nom, date et endroit de naissance (ville,
paroisse, conté, région)- dans la mesure du possible, veuillez joindre une copie
de l' acte de naissance, ou de bapteme, ou autres documents métricaux

_____________________________________________________________________

10. Arriere-grand-pere - prénoms, nom, date et endroit de naissance (ville, paroisse,
conté, région)- dans la mesure du possilbe, veuillez joindre une copie de l' acte
de naissance, ou de bapteme, ou autres documents métricaux

_____________________________________________________________________

11. Grand-mere ansi que arriere-grand-mere paternelles - prénoms, noms
de jeune fille, date et endroit de naissance (si sont connus).

_____________________________________________________________________

12. Mère- nom de jeune fille, lieu et date de naissance __________________________

_____________________________________________________________________

13. Documents en possession déterminant l’ origine noble (en cas de possession, nous
vous prions de nous faire parvenir des copies, ainsi que votre acte de naissance, l’ acte denaissance de votre pere si possible)³⁾

_________________________________________________________________________

14. Autres sources déterminant votre origine noble ³⁾ _____________________________

_____________________________________________________________________________

15. Informations retracant vos ancêtres (données personnelles, fonctions, titres, biens fonciers, propriétés, localisation exacte)³⁾

_________________________________________________________________________

16. Intérès particuliers _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

17. Langues étrangères __________________________________________

_____________________________________________________________________________

18. Appartenance à des organisations politiques, sociales, économiques et conspiratrices durant votre vie et fonctions y exercées

_____________________________________________________________________________

Les informations ci- dessus sont, selon ma connaissance, vraies ce que je confirme avec ma propre signature.

Je donne mon accord pour recueillir, utiliser et élaborer les informations contenues dans ce formulaire. Je transmets ces données de plein gré.

_________________________________________
Lieu, date

_____________________________
Signature

¹⁾Une femme mariée inscrit son nom de jeune fille ainsi que son nom utilisé .
²⁾Appellation noble si la famille en utilisait une et est connue du candidat
³⁾ Dans le cas de manque de place, remplir au verso ou joindre une feuille libre

Nous vous prions d’ imprimer, remplir, signer et renvoyer ce questionnaire avec les copies jointes à l’ adresse du Haut Conseil d’ Administration de l’ Association de la Noblesse Polonaise : ul. Grodzka 12, 80-841 Gdansk, POLOGNE.

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