MITGLIEDSCHAFTSFORMULAR
Fragebogen für den Kandidaten zum Mitglied
im Polnischen Adelsverband
Alle Personenangaben in diesem Formular, als Daten eines Mitglieds werden zusammengetragen und archiviert,
ausschließlich um die Ziele der Verbandsarbeit, gemäß der Verbandssatzung zu realisieren.
Diese Angaben gemäß dem Datenschutz werden nicht an dritte Personen ausgehändigt.
Eine Abtretung der Personendaten an die dritten Personen setzt die schriftliche
Einwilligung der bettreffenden Person voraus. Die schriftliche Einwilligung wird bei jedem einzelnen Fall
der Abtretung nötig sein.
Die Person deren Daten auf diesem Fragebogen vermerkt sind, hat das Recht zu der Einsicht,
Aktualisierung und der Korrektur der Angaben.
1. Die Vornamen_______________________________________________________________________________
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2. Der Name in vollem Wortlaut 1) _________________________________________________________________
3. Das Wappen ________________________________________________________________________________
4. Der Beiname 2) ______________________________________________________________________________
5. Datum und Geburtsort ( Pfarramt, Kreis )___________________________________________________________
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6. Wohnort, Telephon, E – Mail ___________________________________________________________________
7. Die Ausbildung, ausgeübter
Beruf_________________________________________________________________
8. Der Vater - Vornamen, Name, Datum und Geburtsort (Ort, Pfarramt, Kreis, Bezirk)
- Wir bitten um die Abschrift
der Geburtsurkunde, oder des Taufscheins und anderen Urkunden (es ist notwendig)
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8A. Der Grossvater (Vater des Vaters) - Vornamen, Name, Datum und Geburtsort ( Ort, Pfarramt, Kreis, Bezirk )
- wenn es möglich ist, bitten wir um Beifügung der Abschrift der Geburtsurkunde, oder des Taufscheins und
anderen Urkunden.
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8B. Der Urgrossvater (Vater des Großvaters, väterlicherseits) - Vornamen, Name, Datum und Geburtsort (Ort, Pfarramt,
Kreis, Bezirk)
- wenn es möglich ist, bitten wir um Beifügung der Abschrift der Geburtsurkunde,
oder des Taufscheins und anderen Urkunden.
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9. Die Mutter – Geburtsname, Datum und Geburtsort__________________________________________________
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9A. Grossmutter ( Ehefrau des Großvaters ) und URGROSSMUTTER (Ehefrau des Urgroßvaters) - Vornamen,
Name, Datum und Geburtsort -
wenn bekannt.
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10. Dokumente, die zu der Feststellung der adeligen Abstammung führen. Im Falle der Besitznahme der oben genannten
Dokumente, bitten wir um Übersendung der Fotokopien. Wir bitten um die Abschrift der Geburtsurkunde (es ist notwendig)
Im Falle der Besitznahme der väterlichen Geburtsurkunde, bitten wir ebenfalls um die Übersendung der Abschrift.
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10 A . Andere Quellen, welche die adelige Abstammung bezeugen 3) _____________________________________
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11. Informationen der Vorfahren betreffend (Personendaten, Ämter, eventuelle Landgüter und Liegenschaften.
(Wir bitten um eine genaue Lokalisation).
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12. Interessen ( Hobbys ) _______________________________________________________________________
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13. Fremdsprachkenntnisse ______________________________________________________________________
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14. Angehörigkeit und die ausgeübten Funktionen in den politischen, sozialen, wirtschaftlichen und konspirativen Parteien
während des Lebens.
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15. Auszeichnungen __________________________________________________________________________
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Die oben genannten Angaben sind wahrheitsgemäß mit meinem Wissen, was ich mit meiner Unterschrift bestätige.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Personendaten und die Angaben in diesem Fragebogen zusammengetragen,
archiviert und aufbewahrt werden.
Meine persönlichen Angaben habe ich freiwillig gemacht.
Ich bin damit
einverstanden / nicht einverstanden, dass im Falle meiner Aufnahme in den Adelsverband,
meine Personenangaben: Vorname / Name / Adresse / Tel. u. Handynummer / E - Mailadresse (nichtzutreffendes
durchstreichen) in der inneren Verbandszeitschrift "Biuletyn" (erscheint nur für
die Mitglieder) und in dem Jahres
- Adressenverzeichnis (auch nur für die Mitglieder) bekannt gegeben werden.
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Ort und Datum Unterschrift
1) Verheiratete Dame gibt den Geburtsnamen und die Form des Namens welche gegenwärtig benutzt an.
2) Beiname falls die Familie einen benutzte und er bekannt ist.
3) Falls der Platz nicht ausreichend ist, bitte die Rückseite benutzen, oder ein
anderes Blatt zufügen.
Bitte diesen Fragebogen ausdrucken, ausfüllen und unterschrieben mit dem Anhang an die Adresse des Hauptvorstandes
des Polnischen Adelsverbandes
zuschicken.
Die Adresse lautet : Zarz¹d G³ówny Zwi¹zku Szlachty Polskiej: 80-841 Gdañsk, ul.
Grodzka 12, POLEN.