Ankieta dla Kandydata na Członka Związku Szlachty Polskiej

ANKIETA DLA KANDYDATA NA CZŁONKA

Związku Szlachty Polskiej

Dane osobowe zawarte w niniejszej ankiecie będą zbierane, przetwarzane
i utrwalane wyłącznie w celu realizacji działalności statutowej jako dane
dotyczące osoby zrzeszonej. Niniejsze dane nie będą udostępniane osobom trzecim.

Udostępnienie niniejszych danych osobie trzeciej wymaga bezwzględnie
wyrażenia każdorazowo uprzedniej i wyraźnej zgody na piśmie przez osobę, której
dane osobiste miałyby być udostępnione.

Osoba, której dane osobiste zawiera poniższa ankieta ma pełne prawo
wglądu do tych danych, ich uaktualniania i poprawiania.

1. Imiona

____________________________________________________________________________________

2. Nazwisko w pełnym brzmieniu (Mężatka podaje nazwisko rodowe oraz formę nazwiska,
której używa)

____________________________________________________________________________________

3. Herb (o ile jest znany)

____________________________________________________________________________________

4. Przydomek – o ile rodzina go używa(ła) i jest znany kandydatowi

____________________________________________________________________________________

5. Data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat) – prosimy
o obowiązkowe dołączenie kserokopii aktu urodzenia lub świadectwa chrztu
lub innych dokumentów metrykalnych, względnie kserokopie dowodu osobistego

____________________________________________________________________________________

6. Miejsce zamieszkania (ulica, kod pocztowy, miasto)

____________________________________________________________________________________

Telefon

____________________________________________________________________________________

E–mail

____________________________________________________________________________________

7. Wykształcenie, zawód wykonywany

____________________________________________________________________________________

8. OJCIEC – imiona, data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat). Prosimy o obowiązkowe dołączenie kserokopii aktu urodzenia lub świadectwa chrztu lub innych dokumentów metrykalnych

____________________________________________________________________________________

9. DZIADEK (ojciec OJCA) – imiona, nazwisko, data i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat, województwo). W miarę możliwości prosimy
o dołączenie kserokopii aktu urodzenia lub świadectwa chrztu lub innych dokumentów metrykalnych

____________________________________________________________________________________

10. PRADZIADEK (ojciec DZIADKA OJCZYSTEGO) imiona, nazwisko, data
i miejsce urodzenia (miejscowość, parafia, powiat, województwo) – jeśli jest znany. W miarę możliwości prosimy o dołączenie kserokopii aktu urodzenia
lub świadectwa chrztu lub innych dokumentów metrykalnych

____________________________________________________________________________________

11. MATKA – imiona, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia

____________________________________________________________________________________

BABKA (żona DZIADKA) – imiona, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia
– jeśli są znane

____________________________________________________________________________________

PRABABKA (żona PRADZIADKA) – imiona, nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia – jeśli są znane

____________________________________________________________________________________

12. Posiadane informacje, źródła (ewentualnie dokumenty) stwierdzające pochodzenie szlacheckie – w przypadku posiadania dokumentów prosimy
o przesłanie ich fotokopii lub kserokopii ¹⁾

____________________________________________________________________________________

13. Znajomość języków obcych

____________________________________________________________________________________

14. Przynależność do organizacji politycznych, społecznych, gospodarczych
i konspiracyjnych w całym okresie życia i pełnione w nich funkcje ¹⁾

____________________________________________________________________________________

15. Źródło informacji o działalności Związku Szlachty Polskiej

____________________________________________________________________________________

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby w razie przyjęcia do Związku
moje dane kontaktowe: imię i nazwisko / adres domowy / telefon stacjonarny /
/ telefon komórkowy / adres e–mail (niepotrzebne skreślić) – zostały podane w wewnętrznym
Biuletynie Informacyjnym Związku rozsyłanym tylko do członków oraz corocznym
Informatorze Adresowym Związku rozsyłanym również wyłącznie do członków.

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby w razie przyjęcia
do Związku mój adres e–mail został dopisany do zamkniętej, internetowej listy dyskusyjnej
dostępnej wyłącznie dla członków Związku.

Wyrażam zgodę na zbieranie, utrwalanie i przechowywanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszej Ankiecie przez Związek Szlachty Polskiej. Swoje dane osobowe
podaję dobrowolnie.

Powyższe informacje są wedle mojej wiedzy zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym
podpisem.

......................................................................

Miejscowość i data

......................................................................

Podpis

Wypełnioną ankietę wraz z załącznikami prosimy przesłać na adres:

Zarząd Główny Związku Szlachty Polskiej, ul. Grodzka 12, 80–841 Gdańsk

________________________________________________________________________________________________________________________

¹⁾ W przypadku braku miejsca – wypełniać na odwrotnej stronie lub dołączyć osobną kartkę

Powrót